Síndrome del desfiladero Cervicotorácico

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Este síndrome es un trastorno frecuente y plantea problemas complejos tanto de tipo diagnóstico como terapéutico. Consiste en la asociación variable de una afectación vascular y otra de tipo nervioso.

Los vasos subclavios y los troncos del plexo braquial discurren sucesivamente por varios espacios estrechos e inextensibles:

•          El triángulo interescalénico, limitado por delante por el escaleno anterior que se inserta en la primera costilla y por detrás por el escaleno medio. Por este triángulo pasan la arteria subclavia y el tronco primario inferior originado de las raíces C8 y T1.
•         La pinza costoclavicular.
•       El túnel infracoracoideo por detrás del pectoral menor.

Los movimientos de elevación y de retropulsión del miembro superior estrechan estos espacios, al llevar la clavícula hacia arriba y hacia atrás, lo que explica que los síntomas suelan tener un carácter posicional.

 

Algunas anomalías congénitas son susceptibles de reducir el volumen del desfiladero cervicotoracobraquial: 

• una hipertrofia de los escalenos;
• bridas fibrosas que unen el vértice pleural con las apófisis transversas de las vértebras cervicales;
• megaapófisis transversas que pueden prolongarse por un tracto fibroso que se inserta en la primera costilla
• costillas cervicales completas o incompletas que terminan en el borde superior de la parte media de la primera costilla verdadera (anomalías frecuentes en la población y a menudo asintomáticas).

Las causas adquiridas están representadas por las hipertrofias del escaleno medio de origen deportivo o profesional (trabajo con los miembros superiores en suspensión). 

Por otra parte, los factores traumáticos (por llevar una carga o relacionados con el cinturón de seguridad) y psicológicos también intervienen en la aparición de los síntomas. 

Por último, la pérdida de elasticidad de los tejidos con la edad explica la aparición de los síntomas después de los 30 o 40 años.

En ocasiones se plantea en mueres jóvenes (25-45 años) ante la asociación variable de signos vasculares y neurológicos.
El principal signo neurológico es el dolor de tipo seudorradicular, que suele localizarse en los tres dedos internos (territorio neurológico C8-T1), al que se asocian parestesias con sensación de frialdad en los dedos, calambres y tumefacción, así como debilidad y reducción de la destreza de la mano.
El dolor dorsal alto o del hombro puede contribuir a orientar el diagnóstico.

Los síntomas vasculares consisten en frialdad, cianosis y calambres del miembro superior cuando se produce una compresión arterial, así como edema y sensación de pesadez del brazo si hay compresión venosa.
El dato esencial de estos signos funcionales es su carácter posicional: aumentan en abducción-rotación externa (maniobra de «arriba las manos» de Roos, que es significativa si reproduce las parestesias al cabo de unos segundos).

Maniobra de Ross.

La exploración física consta de una exploración neurológica completa con la búsqueda de trastornos sensitivos objetivos en el territorio parestésico y de trastornos motores en la mano (músculos de la eminencia tenar e intrínsecos), aunque pueden estar ausentes.

Aparte de la maniobra de Roos, el signo más sensible es la aparición de los trastornos por la palpación del hueco supraclavicular en el punto de compresión. 

Las pruebas de Adson (desaparición del pulso racial en abducción-elevación del miembro superior) y de Wright (abolición del pulso cuando el miembro superior está en hiperabducción y rotación externa, con la cabeza girada al lado contrario) son menos específicas.
 

Test de Adson.

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BIBLIOGRAFÍA

La información aquí proporcionada fue extraída del siguiente artículo:

Cambon-Binder A., Sedel L., Hannouche D. Síndromes neuropáticos por compresión. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Aparato locomotor, 15-005-A-10, 2010.

SÍNDROME NEUROPÁTICO COMPRESIVO DEL RADIAL EN EL CODO

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Anatomía

Después abandonar el compartimento posterior del tabique intermuscular braquial lateral, el nervio radial se divide en dos ramos (superficial y profundo) en una zona variable, situada a 3 cm a ambos lados de la línea intercondílea. El ramo superficial sensitivo sigue el trayecto del músculo braquiorradial y es excepcional que se afecte. El ramo profundo da origen a los ramos destinados al braquiorradial y al extensor radial largo del carpo. 

El túnel radial es el desfiladero limitado a nivel inferior por el supinador, en su parte profunda por el radio y en la lateral por el complejo musculoaponeurótico de los epicondíleos laterales. En este espacio se puede afectar el ramo profundo del nervio, lo que da lugar a dos cuadros clínicos diferentes: un cuadro doloroso denominado síndrome del túnel radial y un cuadro paralítico denominado síndrome del nervio interóseo posterior.

Etiología

Las causas intrínsecas de compresión del ramo profundo del nervio radial son:

• la expansión aponeurótica medial del extensor radial del carpo;

• el fascículo superficial del supinador, limitado en ocasiones por una estructura fibrosa denominada «arcada de Fröhse»;

• las bandas fibrosas situadas por delante de la articulación humerorradial;

• los vasos procedentes de la arteria recurrente radial anterior.

Síndrome del túnel radial

Se debe a una compresión intermitente del ramo profundo del nervio radial durante su penetración o su recorrido a través del músculo supinador. Se manifiesta sobre todo en un contexto laboral de movimientos repetidos de pronosupinación con el codo poco flexionado. El síntoma principal es un dolor que sigue el ritmo de la actividad para después hacerse permanente y, en ocasiones, con una recrudescencia nocturna, localizado en la cara dorsolateral del antebrazo bajo el epicóndilo.

Características

•          En la exploración física, se busca un dolor provocado por la presión del punto radial, unos 3-5 cm bajo el epicóndilo, y un dolor a la supinación contra resistencia.

•           En el EMG se observa con frecuencia una afectación axónica.

•     El tratamiento conservador debe aplicarse durante los primeros 3-6 meses y consiste en la asociación de analgésicos, miorrelajantes y, sobre todo, en la evitación de los movimientos nocivos (adaptación del puesto de trabajo). Si esto fracasa, el tratamiento quirúrgico consiste en utilizar una vía de acceso anterior o dorsolateral para lograr la liberación completa del ramo profundo del nervio.

Síndrome del nervio interóseo posterior

Se manifiesta por una parálisis radial que respeta los extensores radiales del carpo y el supinador. La extensión de la muñeca se realiza en inclinación radial, por parálisis del extensor cubital del carpo. La parálisis de los extensores de los dedos se objetiva en la extensión de las metacarpofalángicas y no de las interfalángicas, que dependen de los músculos intrínsecos de la mano.

Las principales causas de sufrimiento del nervio radial a este nivel son la compresión por una masa (lipoma, quiste sinovial o bursitis de la tuberosidad bicipital) o una afección intrínseca (schwannoma).

En el diagnóstico diferencial, hay que descartar las mononeuropatías de tipo motor: afectación radicular C5-C6-C7, síndrome de Parsonage-Turner (en un contexto viral). La neuropatía radial del saturnismo es un cuadro clásico. La descompresión quirúrgica del ramo posterior del nervio radial aún no se ha evaluado correctamente, pero es obligatoria en todos los procesos expansivos.

 

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BIBLIOGRAFÍA

La información aquí proporcionada fue extraída del siguiente artículo:

Cambon-Binder A., Sedel L., Hannouche D. Síndromes neuropáticos por compresión. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Aparato locomotor, 15-005-A-10, 2010.